Un passo avanti fondamentale nell’approccio all’asma grave: il nuovo Documento GARD Italia – Ministero della Salute dedicato a “Elementi di indirizzo per la prevenzione e la gestione integrata dell’asma grave” rappresenta una novità prospettica importante riguardo a prevenzione, diagnosi, cura e follow-up di una patologia complessa, che riguarda percentuali oscillanti tra il 3,5 e il 10% dei 300 milioni di asmatici del mondo, ma che assorbe – vista la sua complessità, appunto - il 40% dei costi dell’intera patologia.
Per questo GARD-Italia, alleanza nazionale volontaria che coinvolge i principali stakeholder delle malattie respiratorie - Società Scientifiche, Associazioni dei pazienti, Università – puntando all'elaborazione e all’applicazione di una strategia globale per contrastare le patologie respiratorie (AIPO-ITS/ETS partecipa con diritto di voto e il primo firmatario del documento per la parte GARD è, non a caso, Adriano Vaghi) ha lavorato gomito a gomito con MinSal, ricavando un documento approvato nei giorni scorsi in Conferenza Stato-Regioni. Scopo, mettere un punto fermo alla voce Asma Grave, considerando la patologia a 360°, ed esaminandone nell’ordine: epidemiologia, definizione, bilancio socioeconomico, percorso diagnostico, percorso terapeutico, follow-up, organizzazione del percorso di cure, formazione del personale, prevenzione e comunicazione, registri di patologia.
Ma andiamo con ordine, partendo dalla dichiarazione degli obiettivi: “Il presente documento mira, pertanto, a descrivere un percorso multidisciplinare e condiviso per pazienti affetti da asma grave che possa consentire di definire gli strumenti utili a effettuare una diagnosi precoce corretta e appropriata della malattia, ridurre i tempi di attesa, favorire una maggiore accessibilità alle cure e l’ottimizzazione e personalizzazione della terapia in una visione value based healthcare (assistenza sanitaria basata sul valore) – si legge - L’obiettivo è quello di proporre un modello generale che possa essere utilizzato come matrice per PDTA Regionali e Aziendali e che consenta di promuovere la messa in rete delle risorse sanitarie presenti a livello ospedaliero e del territorio (Rete Ospedale-Territorio, Rete Regionale) al fine di massimizzare l’accessibilità, la presa in carico attiva dei pazienti, la continuità delle cure e l’integrazione tra diversi percorsi e competenze specialistiche”.
Ancora: “Il documento sottolinea l’utilità delle nuove tecnologie e della telemedicina come strumento di prossimità tra medico e paziente, la necessità di un follow up che inizi fin dall’infanzia e dall’adolescenza nella consapevolezza che l’asma infantile può condizionare quadri funzionali ostruttivi importanti in età adulta, il ruolo critico svolto dal Pronto Soccorso (PS), dai Medici di Medicina Generale (MMG) e dai pediatri di libera scelta (PLS) per l’emersione dell’asma e dell’asma grave e per l’attivazione di percorsi di facilitazione e l’importanza di pacchetti ambulatoriali multispecialistici e multidisciplinari predefiniti”.
Poi, via con i singoli argomenti.

Epidemiologia dell’asma grave
Dei numeri mondiali relativi all’asma si è detto sopra. Quanto alla prevalenza media stimata, l’Italia si assesta sul 6,6% contro un 4,3% generale. Dettagli sui singoli studi a parte, una nota merita l’asma in età pediatrica, dato che la malattia è più rappresentata nella fascia di età 12-15 senza differenze di genere, mentre la differenziazione (e la prevalenza femminile) iniziano con lo sviluppo, tra i 15 e i 17 anni di età.

Definizione di asma grave
Il testo prende le mosse dall’asma non controllata, enumerando i 4 criteri (ma uno solo è sufficiente per la diagnosi) necessari alla sua definizione. All’interno dell’asma non controllata due sono le sotto tipologie: asma difficile da trattare e, appunto, asma grave. “È evidente la necessità di una diagnosi precisa dal momento che la gestione terapeutica dell’asma difficile da trattare e dell’asma grave è differente. Per la prima, la gestione si basa soprattutto sull’educazione sanitaria, sull’ottimizzazione della terapia con i farmaci usuali a disposizione, sull’identificazione e il trattamento delle comorbidità e dei fattori di rischio evitabili; per la seconda, è importante valutare terapie farmacologiche alternative come quelle che si avvalgono di farmaci biologici”.
E dopo una chiara tabella contenente le “Caratteristiche utili ad individuare pazienti con asma grave”, si legge ancora: “In conclusione, l’asma grave deve essere intesa come una condizione clinica eterogenea, influenzata da diversi meccanismi eziopatogenetici, comorbilità e condizionamenti comportamentali e socioeconomici. Pertanto, come evidenziato dal documento ERS/ATS, la diagnosi di asma grave è una diagnosi a posteriori che consente di individuare un gruppo eterogeneo di soggetti accumunati però da una caratteristica fondamentale: la scarsa risposta alla terapia convenzionale con elevate dosi di ICS-LABA e con l’utilizzo di OCS, dopo aver corretto fattori confondenti come l’aderenza terapeutica, la gestione inadeguata della malattia e l’impatto delle comorbilità”.

Il bilancio sociale ed economico
Del peso dei pazienti con asma grave sui costi globali dell’intera patologia si è detto. Il capitolo esamina quindi i risultati di un recente studio svedese che evidenzia come i costi medi annui stimati per singolo paziente con asma grave ammontino a 6.500 euro, 2.400 dei quali per costi diretti e i restanti per costi indiretti. Diverso il caso di pazienti con asma grave e comorbidità, per cui si sale a 10.700 euro annui.
In Italia? L’asma nel suo complesso assorbe l’1-2% della spesa sanitaria globale, con un costo annuo per paziente di 1.298,89 euro, contro i 5.331 euro dei pazienti con asma grave escluse le terapie. “In conclusione, conoscere l’impatto economico dell’asma e la composizione dei costi diretti e indiretti distribuiti secondo il livello di gravità della malattia, rappresenta un requisito essenziale per poter programmare efficaci interventi di sanità pubblica e una gestione più appropriata delle risorse – si legge nel documento- Attualmente l’introduzione dei farmaci biologici ha profondamente modificato l’impatto economico dell’asma grave in quanto il loro utilizzo può consentire di ridurre i costi diretti, specie in termini di ricoveri ospedalieri, ed indiretti per un miglior controllo dell’asma fin quasi ad annullare i costi delle comorbidità conseguenti all’impiego degli OCS. D’altra parte, al fine di un utilizzo razionale e appropriato delle risorse, stante l’elevato costo della terapia con farmaci biologici, il paziente con asma grave deve essere attentamente differenziato mediante un appropriato percorso diagnostico, da quello con ‘’asma non controllata’’ (29) per evitare un oneroso ed inutile aumento dei costi diretti. Per tale ragione, diventano fondamentali i programmi di formazione del personale medico e sanitario, la definizione e la condivisione dei criteri di selezione dei pazienti e di trattamento in Centri dedicati alla diagnosi e cura dell’asma grave, il miglioramento della literacy e dell’empowerment del paziente”.

Il percorso diagnostico
“La corretta identificazione dei pazienti con asma grave deve partire dalla conferma diagnostica di asma cui segue l’individuazione e l’eliminazione dei fattori scatenanti, la verifica e l’ottimizzazione della terapia, dell’impiego degli inalatori e dell’aderenza terapeutica, la ricerca ed il trattamento delle comorbilità – si legge nel documento - Al termine di questo percorso, e con l’esclusione dei soggetti che raggiungono un buon controllo con gli interventi sopra elencati, i pazienti affetti da “asma grave” devono essere “fenotipizzati” valutandone le caratteristiche, la storia clinica ed i biomarcatori, al fine di poter utilizzare in modo appropriato i farmaci biologici attualmente a disposizione. Questo complesso percorso clinico deve essere effettuato in specifici servizi/centri ambulatoriali per la diagnosi ed il trattamento dell’asma bronchiale in un orizzonte temporale di breve durata”.
Il documento esamina quindi i principali sintomi, test funzionali e biomarcatori utili per la diagnosi di asma (utili poi anche per il follow-up), i percorsi diagnostici previsti dalle diverse linee guida, le recenti LG ERS (con relativo algoritmo) per la diagnosi negli adulti e il percorso diagnostico relativo all’asma infantile, per poi affrontare il complesso problema della diagnosi di asma grave, “che è possibile porre solo dopo che siano stati esclusi e corretti una serie di fattori di aggravamento che possono non consentire al paziente in terapia di raggiungere un adeguato controllo clinico”, ovvero nel serbatoio dei pazienti con asma non controllato (il 30% del totale degli asmatici). Utilissime, in merito, le tabelle degli step terapeutici GINA 2024 per bambini e adolescenti, e la precisazione che per ogni età “non è verosimilmente corretto formulare la diagnosi di asma grave prima di 3-6 mesi dalla presa in carico del paziente”. L’iter del percorso diagnostico prevede infatti: la conferma della diagnosi di asma bronchiale; l’individuazione dei fattori che possono aggravare o scatenare l’asma; la verifica dell’aderenza ed appropriatezza della terapia (niente affatto scontata, in particolare con gli adolescenti); la ricerca e trattamento delle comorbidità. E una volta confermata la diagnosi di asma grave, occorre identificare il fenotipo del paziente, escludendo l’asma da aspirina e l’aspergillosi broncopolmonare allergica e identificando se il paziente appartiene al fenotipo “T2” o “non T2” grazie ai rispettivi biomarcatori.

Il percorso terapeutico
“Confermare la diagnosi di asma, differenziare l’asma grave dall’asma difficile da trattare, indagare le possibili comorbidità o i fattori che contribuiscono allo sviluppo delle riacutizzazioni ed ottimizzare il trattamento, somministrando ICS ad alte dosi e altri farmaci, tra cui i broncodilatatori a lunga durata d’azione LABA e LAMA, gli antileucotrienici e, ove strettamente necessario, gli OCS, rappresenta il primo step nella gestione dell’asma grave” è il primo approccio terapeutico suggerito dal documento. Che ipotizza quindi un controllo a 3-6 mesi con eventuale assestamento delle cure, soprattutto con riferimento all’uso dei farmaci biologici (utile la tabella degli anticorpi monoclonali attualmente disponibili con le relative utilità) e alle comorbilità. In particolare, rispetto alla popolazione pediatrica, si auspicano “ulteriori studi che possano valutare il possibile effetto nel tempo delle terapie biologiche sul controllo dell’asma e monitorare l’insorgenza di possibili effetti avversi, anche dopo interruzione del trattamento” e si raccomanda il ricorso alle vaccinazioni, per scongiurare le complicanze respiratorie più problematiche.

Il follow up
“Il follow up è di fondamentale importanza nella gestione dei soggetti con asma di tutti i livelli di gravità, per valutare la risposta agli interventi terapeutici” esordisce in merito il documento. Sottolineando che “la scarsa/mancata aderenza terapeutica è elevata, può variare dal 32% al 56% e rappresenta una delle sfide più importanti nella gestione clinica dell’asma”, e che “nel monitoraggio dei pazienti più giovani con asma grave, sta emergendo il ruolo innovativo di dispositivi digitali portatili (sensori, App) che consentono la registrazione dei sintomi e dei parametri vitali del paziente, nonché delle dosi di farmaco erogate, valutabili in remoto dal clinico”.

Organizzazione del sistema di cure
La parola d’ordine del documento è “multidisciplinarità”, finalizzata al mettere in sinergia Ospedale e territorio. Grande attenzione è riservata anche alle reti multilivello interconnesse, che comprendono al 1° livello MMG, PLS, Pronto Soccorso, ambulatori della cronicità, servizi infermieristici territoriali, Case della Comunità e Centri di riabilitazione respiratoria; al 2° livello l’Ambulatorio pneumologico (ospedaliero o territoriale); al 3° livello l’Ambulatorio Asma Grave.
Il documento prende in esame anche la gestione ambulatoriale dell’asma grave, con particolare riferimento alle problematiche degli anni di transizione dall’età pediatrica all’età adulta, il Pronto Soccorso, la rete integrata Ospedale-Territorio e il ruolo – fondamentale – della telemedicina, con televisite e teleconsulti, e il ruolo di rilievo delle Associazioni pazienti sul fronte informativo, formativo ed educazionale.

La formazione del personale
Questo aspetto è definito dal documento come “momento essenziale per un’appropriata ed efficace implementazione delle raccomandazioni delle linee guida e dei percorsi di cura dell’asma e dell’asma grave”. Il testo sottolinea anche l’importanza dei “modelli di formazione complessi, sia interattivi che didattici, finalizzati non solo al trasferimento di informazioni ma anche alla valutazione delle raccomandazioni delle linee guida e dei percorsi assistenziali, così come al cambiamento della interazione medico-paziente e che sviluppano l’attitudine al dialogo ed alle scelte terapeutiche condivise”.
Sul versante dell’asma grave, si rimarca che “è necessario promuovere progetti di formazione rivolti a tutti i professionisti coinvolti nel percorso di cura, finalizzati all’emersione della patologia, essendo stato dimostrato che circa un 8% di pazienti con potenziale asma grave non vengono riconosciuti come tali nella medicina di base e non vengono inviati dallo specialista per ulteriori approfondimenti”.

Interventi di promozione e comunicazione
In merito alla prevenzione, il documento tocca diversi aspetti: dalla mitigazione delle fonti allergeniche ambientali alle vaccinazioni, dall’astensione dal fumo all’esercizio fisico alla promozione di un’alimentazione sana e corretta. Nel Piano Nazionale della Prevenzione (PNP) 2020-25, come si ribadisce nel testo, “è sottolineata l’importanza della lotta all’inquinamento atmosferico che è considerato dall'OMS il principale fattore di rischio ambientale per la salute e tra le cause principali dei decessi dovuti a malattie croniche non trasmissibili. La novità del PNP 2020-2025 è proprio la maggior attenzione rivolta alle condizioni ambientali ed alla stretta connessione tra salute ambientale e dell’uomo in una prospettiva di One Health”. E sul fronte delle campagne di comunicazione, “un ruolo importante potrebbe essere svolto anche dalle società scientifiche e dalle associazioni dei pazienti per superare il percepito sociale dell’asma come patologia lieve/intermittente/accessionale; tale diffusa concezione favorisce la sottostima della sintomatologia e delle sue conseguenze che scotomizzano eventi come la near fatal asma e le conseguenze a lungo termine della perdita della funzione respiratoria”.

Registri di patologia
Il testo contiene infine un diffuso esame dei diversi Registri costituiti in Italia a partire dal 2010, con i relativi dati: RitA (Italian Registry for severe/uncontrolled asthma), SANI (Italian Network for Severe Asthma) ed IRSA (Italian Registry on Severe Asthma), quest’ultimo con paternità AIPO-ITS/ETS e AIITO. A questi si aggiunge il Registro asma grave SIMRI (Società Italiana Malattie Respiratorie Pediatriche), attivato nel 2013.
“I registri di malattia rappresentano uno strumento importante per descrivere un range di pazienti, comprendere meglio i diversi fenotipi esistenti e le loro implicazioni cliniche. Essi forniscono informazioni, attraverso il follow-up dei pazienti, sull’andamento della patologia, sulla risposta ai vari trattamenti che può modificarsi nel tempo, suggerendo eventuali interventi, anche di tipo educazionale, per promuovere l’aderenza alle linee guida ed alle raccomandazioni internazionali – dice il documento - A differenza degli studi osservazionali, i registri non hanno un termine di durata previsto e sono generalmente multiscopo (92). In particolare, i principali outcome dei registri dell’asma grave sono rappresentati dall’analisi della storia naturale della malattia, dalla possibile modifica del fenotipo nel tempo, dalla presenza e dal ruolo delle comorbidità, dalla risposta in termini di efficacia e sicurezza ai farmaci biologici, dalla possibilità di intervento sui cosiddetti ‘tratti trattabili’ e dall’analisi del peso economico della malattia”. Al netto, naturalmente, delle possibili criticità metodologiche, come possono essere “rappresentatività della coorte, la qualità delle modalità diagnostiche e della rilevazione degli outcome, l’assenza di controlli che li espongono alla presenza di numerosi bias”.

https://rag-irsa.it/images/pdf/DocumentoGARD-MinSal_asmagrave.pdf

 

Alessandra Rozzi
Ufficio Stampa AIPO-ITS/ETS