Parlando di Asma, e del Registro Asma Grave/Italian Registry Severe Asthma (RAG/IRSA), è inevitabile parlare di Revolution in Asma, il grande progetto lanciato da AIPO-ITS/ETS nel 2021 e approdato finora a risultati fondamentali, con ricadute importanti nella gestione e nella cura della patologia. Per capirne meglio genesi, sviluppo ed evoluzione, abbiamo intervistato il Dr. Adriano Vaghi, primo autore e referente di Revolution in Asma, Past President AIPO-ITS/ETS, e membro del Board scientifico del Registro Asma Grave: la sua è la seconda tra le chiacchierate che coinvolgeranno, via via, tutti i membri del Board.
Qual è l’importanza del progetto Revolution in Asma? Da quali esigenze è nato?
La motivazione che ci ha spinto, assieme ad AIPO, a intraprendere un’iniziativa come Revolution in Asma, è scaturita dalla constatazione del grande divario ancora riscontrabile tra la gestione clinica corrente dei pazienti asmatici e gli enormi progressi che si sono succeduti nell’ambito della ricerca scientifica, e quindi un campo che attiene in termini tecnici alla cosiddetta ricerca traslazionale.
Negli ultimi 30 anni sono state acquisite importanti conoscenze riguardo ai meccanismi patogenetici dell’asma, alla feno-endotipizzazione con la distinzione tra asma T2 e non T2 grazie all’ impiego delle scienze omiche, all’introduzione in terapia dei nuovi farmaci biologici, alla medicina della persona (4P) e alla system biology, che ci ha consentito di definire i meccanismi cellulari e biologici alla base delle modificazioni fisiopatologiche dell’asma. Inoltre ulteriori progressi ci dobbiamo aspettare a breve con il sempre più esteso impiego della AI (intelligenza artificiale).
Ebbene, un enorme sforzo è stato fatto dalle diverse Società scientifiche e dai diversi Comitati scientifici per traslare queste conoscenze, unitamente alle migliori evidenze disponibili in campo terapeutico, in raccomandazioni che dovrebbero guidare le scelte dei medici. Dobbiamo però dobbiamo constatare che l’implementazione delle indicazioni delle linee guida (LG) nella pratica clinica è ancora scarsa. Le cause e le barriere che ne ostacolano l’implementazione sono state individuate nella difficoltà di comprensione delle raccomandazioni, nelle resistenze a modificare il proprio atteggiamento mentale, e nella mancanza di tempo per metterle in pratica, ma sono risultati fattori importanti anche la mancata condivisone delle raccomandazioni da parte dei medici, e il fatto - non secondario - che le indicazioni formulate dalle diverse LG non sempre sono, per diversi motivi, concordanti.
Queste barriere possono confondere il medico, che mantiene quindi “le proprie LG mentali”. Comunque è ben noto che l’acquisizione di nuove informazioni, o la sola adozione di nuovi outcome di processo, ad esempio la verifica dei sintomi ad ogni visita, di per sé non è garanzia di un miglioramento dell’outcome clinico e non conduce a nessun cambiamento del comportamento operativo del medico.
Revolution, pertanto, è un nuovo progetto formativo non finalizzato solo alla didattica, ma anche allo sviluppo di nuove competenze e a una sempre maggiore professionalità e capacità nel riconoscere e trattare l’asma in tutti i suoi molteplici e più complessi aspetti.
Che obiettivi si è posto, il progetto?
Revolution in Asma ha avuto due obiettivi principali. Il primo è stato quello di offrire ai partecipanti, circa 400 medici tra specialisti pneumologi, allergologi e MMG, una nuova prospettiva di comprensione delle diverse LG (GINA,BTS/SIGN,NAEPP-EPR, NICE), attraverso la comparazione tra raccomandazioni riguardanti lo stesso argomento (ad esempio diagnosi, terapia, etc….) e la discussione delle eventuali convergenze/divergenze tra le stesse, al fine di favorire il passaggio dall’informazione alla formazione. La conoscenza comparata di più LG, inoltre, unitamente alla presentazione di casi clinici, aveva lo scopo di favorire un approccio personalizzato, e non precostituito o uguale per tutti, al paziente. Ma si badi bene, parliamo di un approccio non autoreferenziale da parte del medico, ma basato su solide evidenze.
Il secondo obiettivo è stato quello valutare con una serie di domande il livello di accordo/disaccordo con le raccomandazioni delle diverse LG, elemento che abbiamo visto essere uno degli ostacoli alla loro implementazione. L’accordo/disaccordo è stato valutato anche riproponendo le stesse domande relativamente alle proprie convinzioni o LG mentali. È stata inoltre indagata la pratica clinica dei partecipanti, e come gli obiettivi delle LG siano raggiunti nella real life dei partecipanti e dei loro pazienti.
Quali sono le maggiori difficoltà incontrate?
“Le maggiori difficoltà incontrate hanno riguardato l’elaborazione dei materiali, la traduzione delle parti delle LG ritenute dal Comitato scientifico più importanti, la formulazione ed elaborazione dei quesiti relativamente ai tre livelli di indagine (EBM, LG mentali del medico e real life). Va detto che tutto questo è stato reso possibile grazie alla fattiva collaborazione, a tutti i livelli, di AIPO Ricerche, che ha seguito la realizzazione del progetto in tutte le sue fasi.
Il progetto Revolution sottolinea quindi come sia necessario adottare un nuovo paradigma per la cura dell’asma che punti sulla formazione di medici, i quali alla fine del percorso non siano soltanto corretti esecutori delle indicazioni delle LG, ma diventino autentici esperti nella gestione dell’asma.
L’espressione ‘paradigma di Kuhn’ designa una prospettiva teorica condivisa e riconosciuta dalla comunità di scienziati di una determinata disciplina, e fondata sulle acquisizioni precedenti della disciplina stessa, che fa da punto di riferimento comune e in sostanza opera indirizzando la ricerca (scienza normale).
In modo complementare, una rivoluzione scientifica è caratterizzata da un cambiamento di paradigma, o dalla creazione di un nuovo paradigma. Per questo motivo abbiamo adottato per il nostro progetto formativo il termine Revolution in Asma: si è infatti trattato di un’iniziativa che può davvero rappresentare un nuovo paradigma nei programmi di aggiornamento scientifico”.
Quali sono i principali risultati acquisiti da Revolution in Asma?
“Il primo risultato è stato quello di consentire ai partecipanti di acquisire una conoscenza operativa delle LG. Al termine del percorso, infatti, circa l’80% dei partecipanti ha ritenuto che la conoscenza e la comparazione tra le diverse LG costituisca lo strumento più adatto per contestualizzare nella propria pratica le raccomandazioni delle LG stesse, rispetto alla pedissequa applicazione di una sola LG. Questo elemento, inoltre, favorisce l’evoluzione dall’impiego delle sole “linee guida mentali” a una gestione consapevole e ragionata delle evidenze e delle raccomandazioni.
Per quanto riguarda il secondo obiettivo, l’analisi comparata dell’accordo/disaccordo con le raccomandazioni delle LG e le informazioni relative all’aderenza delle stesse alla real life e tra LG mentali e pratica clinica, hanno consentito di individuare le aree di massimo accordo, ma anche le cosiddette ‘aree grigie’, o di incertezza, e le principali barriere a una loro efficace implementazione.
Le principali aree grigie riguardano aspetti importanti nella gestione dell’asma: tra queste, la necessità di una diagnosi obiettiva, la sequenza dei diversi test da utilizzare a seconda dei setting assistenziali, gli strumenti per definire e valutare il controllo (come i questionari e i test funzionali), il come l’aderenza venga condizionata e favorita dal trattamento con una mono somministrazione giornaliera gestita in accordo col medico, piuttosto che con un trattamento al bisogno e autogestito dal paziente, e quali strumenti educazionali sia necessario mettere in campo per ottenere un risultato efficace con entrambe le strategie.
Le maggiori aree di incertezza riguardano la terapia, e in particolare la correttezza dell’impiego dei SABA al bisogno, il quando e come utilizzarli, il quando effettuare la progressione da una terapia al bisogno a una continuativa e al bisogno (MART) o il quando introdurre una monoterapia con ICS/LABA. E anche il quando sia necessario inviare il paziente da uno specialista per la conferma di asma grave.
D’altra parte, com’è emerso dall’analisi comparata tra LG e dalla successiva discussione tra medici e Comitato scientifico, le diverse LG hanno posizioni differenti per quanto riguarda, ad esempio, la metodologia raccomandata per la conferma della diagnosi di asma. Le LG NICE indicano un percorso molto preciso e oggettivabile, mentre il documento GINA è più approssimativo. Analogamente, per quanto riguarda la terapia, le GINA sconsigliano sempre l’impiego dei SABA, che sono invece raccomandati dalle BTS/SIGN e dalle NICE anche come possibili indicatori di scarso controllo.
Nella individuazione delle ‘aree grigie’ si è rivelata molto utile la comparazione tra accordo con le raccomandazioni, analisi delle LG mentali e pratica dei medici. Le incongruenze tra questi tre livelli di analisi hanno evidenziato come l’accordo ‘formale’ con le raccomandazioni delle LG non si traduca necessariamente in un’effettiva modifica dei comportamenti, e sia necessario un percorso formativo più complesso, che parta dalle informazioni ma sia aperto alla discussione, all’approfondimento di casi clinici e a un’attenta analisi e riflessione della propria pratica ed esperienza clinica.
In sintesi, Revolution in Asma ha consentito ai partecipanti di sviluppare nuove competenze e una sempre maggiore professionalità e capacità nel riconoscere e trattare l’asma in tutti i sui molteplici e più complessi aspetti, e al Comitato scientifico di individuare le aree di incertezza e le barriere che dovranno essere discusse ed affrontate per migliorare la gestione dell’asma”.
Quali saranno i prossimi passi del progetto?
I risultati di Revolution in Asma sottolineano con forza la necessità di proporre delle soluzioni operative rispetto alle aeree grigie che abbiamo individuato analizzando le risposte dei medici partecipanti.
Abbiamo definito la prosecuzione del progetto Revolution come RE-Evolution, per sottolineare come a partire dall’ individuazione dei problemi sia necessario proseguire per proporre nuove soluzioni.
Il Comitato scientifico ha individuato numerose aree grigie e barriere relativamente alle sette aree cliniche esaminate. A partire da queste sono state formulate quattro o cinque query per argomento, che riassumono le questioni o aree grigie da chiarire o approfondire. Il Comitato ha deciso di affrontare per prime le tre aree di interesse più rilevanti per la gestione dell’asma che sono: diagnosi, controllo della patologia e terapia, e questo concentrandosi sulle query di maggior interesse per i medici partecipanti.
Ovviamente le risposte del Comitato scientifico alle query non vuole sostituirsi alle indicazioni e raccomandazioni delle LG, ma semplicemente, utilizzando le evidenze disponibili e le indicazioni delle LG, offrire nuove proposte operative che possano contribuire a risolvere le aree di incertezza emerse dal progetto Revolution.
Si tratta quindi di un documento di consenso elaborato in base ai risultati dell’indagine e dei bisogni della real life italiana con una metodologia di ‘co-creazione delle conoscenze’, in cui gli esperti hanno lavorato assieme ai partecipanti al progetto mettendo in comune conoscenze ed esperienza clinica per formulare proposte operative applicabili nella realtà clinica per migliorare la gestione dell’asma, e contribuendo così a risolvere l’annoso problema dell’implementazione delle ‘buone pratiche cliniche’ nella realtà”.
Qual è a suo parere l’importanza del Registro Asma Grave?
Ovviamente l’iniziativa del Registro Asma Grave è di notevole importanza per la comunità medica italiana e per i pazienti, e in un certo senso il progetto Revolution in Asma è propedeutico all’attività dei Centri. Nei Centri devono infatti convergere i pazienti affetti da Asma Grave che devono essere differenziati nell’ambito molto più ampio dei pazienti con asma non controllata: questo per non sovraccaricare i Centri di pazienti che non devono necessariamente essere avviati alle terapie con farmaci biologici.
All’interno di Revolution in Asma è stato dato ampio spazio alla definizione di controllo dell’asma e agli strumenti necessari per ottenere un controllo ottimale: quindi all’attenzione all’aderenza terapeutica, al corretto impiego degli inalatori, all’individuazione e al trattamento delle comorbilità e dei fattor di rischio espostivi, e non da ultimo alla correttezza della diagnosi. Solo i pazienti che rimangono non controllati dopo aver ottimizzato tutti i suddetti fattori devono essere avviati a un Centro di secondo livello per l’impiego dei farmaci biologici. Che questo non si verifichi ancora nella real life è dimostrato dal fatto che nel follow up a un anno del Registro, si è osservato in tutti i pazienti, compresi quelli non trattati con farmaci biologici, un notevole miglioramento. Questo dimostra l’ottimo livello professionale degli specialisti che operano nei Centri, ma anche la necessità di migliorare il trattamento dell’asma anche nei cosiddetti ambulatori di primo livello che hanno inviato i pazienti nei Centri specialistici.
La creazione del Registro Asma Grave, analogamente ai progetti di crescita professionale come Revolution in Asma e RE Evolution, dimostra l’impegno di AIPO per migliorare la gestione dell’asma a tutti i livelli di gravità e per favorire la multidisciplinarietà e la gestione personalizzata del paziente, così come il servizio di Second opinion e il Workshop Nazionale rappresentano ulteriori importanti strumenti per migliorare il sistema delle cure per l’asma in Italia e per consentire un continuo dialogo e scambio di informazione tra Centri e tra esperti.
Alessandra Rozzi
Ufficio Stampa AIPO-ITS/ETS